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违规使用医保基金典型案例
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  • 添加时间:
  • 2021-06-02 15:35
 枞阳卫尔康精神病医院违规使用医保基金案

 

2021年4月6日,枞阳县医保局对枞阳县卫健委《关于对枞阳卫尔康精神病医院相关不规范诊疗行为涉嫌骗保的移送函》问题线索进行调查,经调查核实该院2020年1月1日至2020年12月31日,超《医疗机构执业许可证》诊疗项目许可范围开展“临床免疫、血清专业”检验项目,涉及违规金额98938.05元超《医疗机构执业许可证》诊疗项目许可范围开展“超声诊断专业、心电诊断专业”检查项目,涉及违规金额56916.3元。涉及违规费用共计155854.35元。

枞阳县医保中心根据《枞阳县基本医疗保险定点医疗机构医疗管理协议》第五十三条第款第二项规定,以下处理:

1、责令该院对超《医疗机构执业许可证》诊疗项目许可范围开展相关诊疗、并进行医保报销的行为立即整改

2、对涉及的违规费用155854.35元,按该院2020年度住院实际医保报销比例(77.93%)核算涉及医保统筹基金支付121457元等额追回医保基金专户。

 

 

铜陵凤凰山社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2021年4月铜陵市义安区医保局对铜陵市凤凰山社区卫生服务中心进行专项检查,发现该院存在违规收取西药费、化验费,违规使用超限定支付条件药品、低标准收治等问题,涉及违规金额110629.7元。

义安区医疗保障服务中心根据《铜陵市定点医疗机构服务协议》第五十三条第二款规定,作出以下处理:

1、追回此次检查违规收取的西药费、化验费,并扣处2倍违约金,合计314332.26元,追回超限定支付条件药品及低标准收治费5852.32元。合计320184.58元;

2、约谈该院负责人,扣减涉事医保医师年度考评积分,同时中止该院住院结算服务2个月;

3、责令该院全面整改。

 

 

郊区华康医院违规使用医保基金案

 

2021年419日,铜陵市医保局对郊区华康医院进行全市定点医疗机构专项检查,经调查核实该院2020年6月1日至2021年3月31日,存在不合理收费、不合理化验检查、超限制范围用药、低标准住院、分解住院”等违规问题,涉及违规费用127348.78元。

铜陵市医保局根据医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条等规定,作出以下处理:

1、责令该院全面整改;

2、根据《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》规定,对华康医院妇科医师因收治2例不符合入院治疗指征的参保人员扣除医保医师4分;

3、追回此次检查的违规费用127348.78(其中城镇职工基本医疗保险账户5908.98元,城乡居民基本医疗保险账户121439.8元),处以罚款131507.86元,共计258856.64元

 

枞阳金猴大药房违规使用医保基金案

 

2021年4月2日,铜陵市医保局抽查枞阳金猴大药房

旗山路店,发现该店刷卡销售(复方)聚乙二醇电解质金额较多2021年4月8日,县医保局组织现场复查,根据后台大数据比对,2020年6月至12月共刷卡销售(复方)聚乙二醇电解质165815.8元,期间该店无此品规药品进货、销售,明显违反了基本医疗保险政策,县医保局相继抽查了另外三家金猴大药房分店连城店金山店钱桥店分别存在违规刷卡销售(复方)聚乙二醇电解质金额40933.7元29958元17173.9元。

枞阳县医保中心根据《定点零售药店服务协议》第三十四条第一款第六项目“未建立药品进销存管理制度或无进销存台账,进销存管理混乱的”之规定,以下处理:

1、对枞阳金猴大药房总经理侯波进行约谈

 2、追回金猴大药房旗山路店违规刷卡金额165815.8元追回连城店违规刷卡金额40933.7元追回金山店违规刷卡金额29958元追回钱桥店违规刷卡金额17173.9

3、责令金猴大药房旗山路店连城店金山店钱桥店对违规问题进行整改,中止服务协议1个月。

 

郊区博洋大药房违规使用医保基金案

 

2021年318日,铜陵市医保局联合市市场监管局对郊区博洋大药房进行检查,发现该药店存在药品经营许可证过期,仍使用医保系统结算的违规行为,涉及违规刷卡费用1517元。

铜陵市医保局根据铜陵市基本医疗保险定点零售药店服务协议第三十四条协议规定,作出以下处理:

1.解除郊区博洋大药房的医保协议;

2.违规刷卡1517元追回至城镇职工基本医疗保险帐户。

 

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