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铜陵市医疗保障局关于印发2022年全市医保基金监管工作要点的通知
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  • 添加时间:
  • 2022-03-31 17:32
 铜医保办〔202218

各县、区医保局,各级医保经办机构:

现将《2022年全市医保基金监管工作要点》印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实。


铜陵市医疗保障局

2022年3月18日

2022年全市医保基金监管工作要点

为深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的部署要求,持续加大医保基金监管力度,严厉打击医保领域违法违规行为,净化基金运行环境,保障基金运行安全,根据安徽省医疗保障局《关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》(皖医保秘〔202211号)精神,结合实际,制定2022年全市医疗保障基金监管工作要点。

1. 突出党建引领,强化责任担当。 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神,严格落实国家、省、市决策部署,始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务,提升站位、严监实管、履职尽责、担当作为。要坚持加强党的全面领导,坚持一把手负总责,完善医保部门党组议事规则,涉及基金监管重大事项必须由集体讨论决定。落实基金监管、经办重点岗位人员定期轮岗制度。建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入目标管理绩效考核,压紧压实县区医保部门基金监管主体责任。

2. 坚持全面覆盖,强化常态监管。 继续常态化开展监督检查,实现三个全覆盖一是医保经办机构自查自纠全覆盖。市医疗保障管理服务中心要依据《安徽省医保经办机构自查自纠要点清单》,结合实际,制定具体实施方案,可采取交叉互查的方式,提升自查自纠实效。市医保局将适时安排第三方审计机构实施专项审计。二是定点医药机构日常稽核检查全覆盖。各级医保经办机构要强化经办稽核,可采取线上和书面稽核等方式,对本辖区定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况进行全覆盖核查。三是抽查复核全覆盖。市级医保部门通过购买第三方服务或组织交叉互查等形式,对部分重点机构开展现场检查,对县区医保部门监管责任落实情况开展复查,抽查各县区至少1家县级公立医院、1家社会办医院、1家乡镇卫生院、1家村卫生室、1家定点零售药店。

3. 紧盯重点领域,强化专项整治。 按照国家医保局、国家卫健委、公安部统一部署,深入推进打击欺诈骗保专项整治行动。一是对基因检测结果造假行为开展重点稽核,结合经办机构对费用审核环节的自查自纠,严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测局结果报销靶向药费的案件。二是对开展血液透析治疗的医疗机构开展专项检查,严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等假透析诈骗医保基金行为。三是对医养结合机构内设定点医疗机构开展专项检查,打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。四是对定点零售药店、诊所使用医保个人账户,对基层医疗机构使用门诊统筹基金情况开展重点检查,聚焦三假突出问题,联合公安、卫健、市场等部门开展联合检查、联合惩戒,零容忍打击。

4. 加强平台建设,强化智能监管。 结合新医保信息系统建设,加快推进本地智能监控系统上线和落地应用工作。以实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管为目标,逐步扩大应用范围和应用场景,提升监管工作实效。全力推进智能监控两库(知识库、规则库)建设和本地化应用,提升智能监控效能。按照先上线后完善的原则,力争在2022年底前完成智能监控系统上线运用。

5. 健全信用体系,强化信用管理。 加快推进医疗保障信用体系建设,建立健全定点医药机构和参保人员医疗保障信用记录、信用评价等制度,完善涵盖医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员等的基金监管信用评价指标体系。将信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。引导和支持行业组织在制定行业标准、规范执业行为和促进行业自律等方面发挥专业优势,不断提升行业自律水平。

6. 注重务实管用,强化制度建设。 贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔202020号)文件精神,按照《铜陵市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》(办〔20223号)部署,聚焦关键环节,着力完善五个方面制度建设。一是围绕完善监督检查机制,重点建立健全日常巡查、稽核检查、重点检查等相结合的常态化检查制度;二是围绕完善协议管理,分级分层,重点制定两定机构医保工作质效考评办法,建立定点医药机构信息报告、动态管理和退出机制;三是围绕完善综合监管,重点建立医保行政执法规程、医保行政执法文书规范等制度;四是围绕完善信用管理,重点制定定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价等制度;五是围绕完善社会监督,重点建立信息披露、社会监督员、举报奖励等制度,努力构建严密高效的基金监管制度体系。

7. 完善工作体系,强化工作保障。 认真落实《安徽省委编委关于完善体制机制系统加强医保基金监管工作的意见》(皖编〔20221号),6月底前完成市、县两级基金监管事务中心设置,理顺医疗保障行政监管与经办协议管理关系,明确行政监管与经办稽核职责边界。配齐配强行政执法人员,强化实务培训和实战训练,组织人员参加交叉互查、飞行检查,培养基金监管业务骨干。健全经办机构内控制度,加强考核问责,筑牢基金监管内控防线。继续完善政府购买服务形式引入第三方力量常态化参与监管,聘请医学、大数据、财务、审计、统计等专业机构和人员,协助开展病历核查、大数据分析、财务审计等工作,提高基金监管专业化水平。

8. 推动综合监管,强化联合惩戒。 各级医保部门要切实发挥维护医保基金安全议事协调机构办公室的牵头作用,加强部门协同,增强工作合力。健全协同执法工作机制,定期开展部门会商,推进信息共享和互联互通。强化联合惩戒,综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人,提升震慑。切实推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变。

9. 广泛宣传发动,强化社会监督。 织密基金监管网 共筑医保防线为主题,组织开展医保基金监管集中宣传月活动。各级医保部门要主动深入定点医药机构,指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用。要进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道,探索利用短视频平台等新媒体,提升宣传效果。要面向全社会公布欺诈骗保典型案例和举报投诉电话,提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性,推动形成维护医保基金安全人人有责的社会共识。

10. 严守纪律红线,强化廉洁自律。 各级医保部门要严明政治纪律,坚持廉洁自律,改进工作作风,营造风清气正的医保基金监管环境。基金监管工作中坚决杜形式主义、官僚主义,既要严查重处,又要客观公正;坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为;坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。市医保局将对基金监管过程中发现的涉嫌失职、渎职行为依法依规严肃追责。各县区基金监管工作重大事项要及时报告市医保局。

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